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文/张涛 作者单位为国家为省计生委医疗管理服务中信
玉溪 公立医院是我国医疗服务体系的主体和骨干。新中国成立特别是改革开放以来，党中央、国务院高度重视公立医院工作。随着社会主义市场经济体制的建立以及医院自身发展的需求，我国公立医院发展迅速，各级各类公立医院数量和规模不断增加。作为医疗卫生事业的重要组成部分，公立医院在基本医疗服务提供、公共卫生服务、医学科学发展、医疗人才培养等方面做出了巨大贡献。
玉溪 但是，随着市场经济体制改革进一步深化，我国公立医院规模过快扩张，出现了部分医院追求床位规模、忽视医院内部管理和机制建设等问题，导致医院在公立性质、服务公平性、医患关系等方面受到质疑。这种行为背离医改的主要方向，影响医疗卫生服务体系整体效率的提升，同时也面临诸多风险。
玉溪 公立医院规模扩张现状
首先，我国公立医院规模扩张的形式主要有两种，一种是单体式扩张，即在原址扩增或者异地扩增，通过增盖大楼、增加诊疗科目及医疗服务种类等方式来扩大医院规模。另一种是联合式扩张，具有两种模式，一种模式是横向扩张，即通过建立分院、收购、兼并重组等方式形成医疗共同体）来扩大医院规模医保卡会被法院冻结吗；另一种模式是纵向扩张，即通过同一地区地域位置较为接近的不同层次不同级别的医疗机构进行医疗服务的垂直整合形成医联体。
玉溪 其次，公立医院规模扩张具有三大特点，一是公立医院数量和规模整体增长迅速。二是大型医院数量和规模占据主导地位。三是区域间公立医院数量规模集聚度明显失衡。四是超大单体医院规模增长明显失控。
玉溪 公立医院规模扩张利弊
玉溪 从我国公立医院规模扩张效益来看，在医疗效益方面，主要体现在医疗服务提供体量增加、医疗服务质量提高、医疗服务环境改善、人才引进、新技术运用、学科建设加强以及由此带来的医学科学发展和进步。
经济效益方面，各种并购重组模式可以使医院迅速实现低成本资本扩张，除了医疗运营收入增加，也能进一步获得相应规模的财政补助。另一方面更为突出的是医疗资源的重新规划和调整，经济利益侧重于机构整合、学科整合、人员整合等方面。
玉溪 社会效益方面，社会效益主要表现为规模扩张可以满足各种绩效考核标准和社会评价准则，增加区域市场竞争力，塑造医疗服务品牌，树立良好的形象，提升医院排名。同时，作为城市或地区医疗服务技术水平的标志，公立医院是地方投资软环境的重要内容，有时也可以作为地方政府的政绩工程。
玉溪 对于公立医院规模扩张的利弊和存在的风险，主要体现在政策体制、财务风控、医疗服务、市场运营、机构整合、人力资源六个层面。
在政策体制层面上，过度逐利，导致公立医院公益性和社会责任淡化。公立医院规模扩张在政府财政补助不足和自有资金有限的情况下，一般会选择负债融资，包括各种商业贷款、政府贴息贷款等，同时，要承担还本付息压力。盲目扩张导致的较高负债率会给医院现金流带来极大压力，诱发医院过度逐利动机，出现大处方、过度检查、过度治疗等损害患者和社会利益的医疗行为，最终导致公立医院额公益性淡化。
玉溪 在财务风控层面，由于发展需要，医院规模扩张阶段公立医院大肆举债，体量巨大。这种债务不仅消耗了历年结余资金，占用日常经营现金，还需要利用银行贷款融资，带来沉重的债务负担，导致资产负债率上升，给医院可持续发展带来严重影响。政府管制同样也会导致财务风险。
在医疗服务层面，从医院以及医疗服务的角度来看，临床治疗完全不同于其他行业的产品生产及服务提供。盲目追求床位规模和大型设备数量而不考虑学科发展和管理水平提升，优质医疗资源总量不足、人才匮乏的局面短期内很难改变，人才储备增长速度无法满足规模的快速扩张。一方面医务人员工作量加大，在临床、科研、教学等方面超负荷运转；另一方面很多大型公立医院大量依靠实习生、进修生、规培生出诊、管床，而这些人群往往存在经验不足和能力欠缺的问题。在这种情况下，提高医疗服务质量和保障医疗安全无从谈起。
玉溪 医疗服务质量和医疗安全无法得到保障，势必会引起医患矛盾，容易引发医疗纠纷和医患冲突。在医疗服务上，由于信息不对称和其他因素，容易滋生医者的特权和医患不平等的心理。如果遇到情绪失控或者突发事件，容易恶化医患关系，甚至发生各种暴力伤医事件，对医务人员人身安全形成威胁。
通过规模扩张，公立医院医务人员能承担更多医疗任务。但目前运行机制下，床位资源、专家门诊、特需门诊、手术日等核心资源经过筛选分配，掌控医疗团队的只能是资历深、水平高、名气大的医生，其他的人员尽管业务能力很强，但无法享受单独控制团队的待遇，导致医疗团队人才过多。医师往往降级使用，职称和实际工作职务不匹配。由于工作量不饱和、专业能力无法体现，医生的积极性和科室效益受到影响。
公立医院的国有性质所带来的体制优势保障，使其往往成为高层次医学人才的首选，也对其他医疗机构人力资源形成了明显的虹吸效应。但公立医院内部激励机制不完善导致医务人员收入相对来说较少、职称评定及职务晋升困难、同行业竞争明显等。在此情形下，其他公立医疗机构或者社会办医、外资办医提供极具竞争力的薪酬、较高的行政职位及授权、良好的发展平台、先进的管理模式、舒适的工作环境等，那么人力资源流失也会成为一个趋势。
玉溪 原文刊登于《中国医院院长》杂志2017年第14期，文章有删减。
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